Bewindvoerders

Eén vast aanspreekpunt

Let op: Wilt u meerdere klanten tegelijk aanmelden? Laat het ons dan weten. U hoeft dit formulier dan niet meerdere malen in te vullen.

Cliëntgegevens

Gegevens bewindvoerder

Aanhef

Voorletters

Tussenvoegsels

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Straat

Plaats

Hoe lang woont uw cliënt al op dit adres?*

Type woning*

Gezinssamenstelling*

IBAN incassorekening

Betaalwijze

E-mailadres cliënt (Niet noodzakelijk. Deze gegevens worden uitsluitend na einde bewind door ons gebruikt)

Telefoonnummer cliënt (Niet noodzakelijk. Deze gegevens worden uitsluitend na einde bewind door ons gebruikt)

*niet noodzakelijk voor aanmelden, wel voor verbruikscheck bij start levering.

Wilt uw cliënt elektriciteit en/of gas?elektriciteitgaselektriciteit + gas

Datum start levering elektriciteit en/of gas
LET OP: geen bedenktijd bij startdatum binnen 14 dagen.

Soort contractVariabel

Uw naam

Naam van uw kantoor

Uw e-mailadres (hierop ontvangt u eventuele herinneringen en bevestigingen)

Uw telefoonnummer (graag het nummer voor instanties, niet het nummer voor spreekuur)

Eventuele op- of aanmerkingen

Voeg hier de beschikking van de rechtbank toe

Wilt u ook een verzekering afsluiten voor deze cliënt? Bij 'Ja' wordt u na verzenden binnen een paar seconden automatisch doorgestuurd! JaNee

Hierbij machtig ik Zeker Energie (tot wederopzegging) mijn termijnbedrag maandelijks af te schrijven van bovenstaand rekeningnummer.

Ik ben me er bewust van dat ik bij een spoedaanmelding geen 14 dagen bedenktijd heb.