Gemeenten & Vrijwilligers

Geen borg voor
uw cliënt

Aanmeldformulier Gemeenten & Vrijwilligers

Let op: Wilt u meerdere klanten tegelijk aanmelden? Laat het ons dan weten. U hoeft dit formulier dan niet meerdere malen in te vullen.

Cliëntgegevens

Aanhef---Mevr.Dhr.

Voorletters

Tussenvoegsels

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Straat

Plaats

Hoe lang woont uw cliënt al op dit adres?

Type woning

Gezinssamenstelling

IBAN incassorekening

Betaalwijze Automatische incassoDigitale factuur

E-mailadres cliënt

Telefoonnummer cliënt

Contractgegevens

Wilt uw cliënt elektriciteit?JaNee

Datum start levering elektriciteit

Wilt uw cliënt gas?JaNee

Datum start levering gas

Waar mag de correspondentie naar toe?---CliëntInstantie

Uw gegevens

Naam consulent

Naam van uw instantie/gemeente

E-mailadres consulent (hierop ontvangt u evt. herinneringen en bevestigingen)

Telefoonnummer consulent

Eventuele op- of aanmerkingen

Voeg hier de budgetovereenkomst toe

Om spam te voorkomen vragen we u de
onderstaande code over te typen.

Bedankt voor de aanmelding en uw vertrouwen in Zeker Energie!