Gemeente / Budgetbeheer

Geen borg voor
uw cliënt

Aanmeldformulier Gemeente / Budgetbeheer

Let op: Wilt u meerdere klanten tegelijk aanmelden? Laat het ons dan weten. U hoeft dit formulier dan niet meerdere malen in te vullen.

Cliëntgegevens

Aanhef

Voorletters

Tussenvoegsels

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Straat

Plaats

Hoe lang woont uw cliënt al op dit adres?*

Type woning*

Gezinssamenstelling*

IBAN incassorekening

Betaalwijze

E-mailadres cliënt (Niet noodzakelijk. Correspondentie gaat altijd naar consulent.)

Telefoonnummer cliënt (Niet noodzakelijk. Correspondentie gaat altijd naar consulent.)

*niet noodzakelijk voor aanmelden, wel voor verbruikscheck bij start levering.

Contractgegevens

Wilt uw cliënt elektriciteit en/of gas?elektriciteitgaselektriciteit + gas

Datum start levering elektriciteit en/of gas

Uw gegevens

Naam consulent

Naam van uw instantie/gemeente

E-mailadres consulent (hierop ontvangt u evt. herinneringen en bevestigingen)

Telefoonnummer consulent

Eventuele op- of aanmerkingen

Voeg hier de budgetovereenkomst of toestemmingsverklaring toe:

Ik geef Zeker Energie toestemming om in het CAR (Centraal Aansluit Register) mijn verbruikshistorie op te halen.

Ik ga akkoord met de contractvoorwaarden, algemene voorwaarden, kwaliteitscriteria, en de aansluit- en transportovereenkomst.

Hierbij machtig ik Zeker Energie (tot wederopzegging) mijn termijnbedrag maandelijks af te schrijven van bovenstaand rekeningnummer.

Ik ben me er bewust van dat ik bij een spoedaanmelding geen 14 dagen bedenktijd heb.

Ik verklaar dat ik als begeleider/consulent bereid ben alle digitale correspondentie te ontvangen en cliënt te begeleiden tot het moment dat cliënt wordt ondergebracht bij een andere partij.