Gemeenten & Vrijwilligers

Geen borg voor
uw cliënt

Let op: Wilt u meerdere klanten tegelijk aanmelden? Laat het ons dan weten. U hoeft dit formulier dan niet meerdere malen in te vullen.

Aanhef

Voorletters

Tussenvoegsels

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Straat

Plaats

Hoe lang woont uw cliënt al op dit adres?*

Type woning*

Gezinssamenstelling*

IBAN incassorekening

Betaalwijze

E-mailadres cliënt

Telefoonnummer cliënt

*niet noodzakelijk voor aanmelden, wel voor verbruikscheck bij start levering.

Wilt uw cliënt elektriciteit?JaNee

Datum start levering elektriciteit

Wilt uw cliënt gas?JaNee

Datum start levering gas

Waar mag de correspondentie naar toe?

Naam consulent

Naam van uw instantie/gemeente

E-mailadres consulent (hierop ontvangt u evt. herinneringen en bevestigingen)

Telefoonnummer consulent

Eventuele op- of aanmerkingen

Voeg hier de budgetovereenkomst toe

Ik geef Zeker Energie toestemming om in het CAR (Centraal Aansluit Register) mijn verbruikshistorie op te halen.

Hierbij machtig ik Zeker Energie (tot wederopzegging) mijn termijnbedrag maandelijks af te schrijven van bovenstaand rekeningnummer.

Ik ben me er bewust van dat ik bij een spoedaanmelding geen 14 dagen bedenktijd heb.

Om spam te voorkomen vragen we u de
onderstaande code over te typen.